В мире на подходе два лекарства для лечения коронавируса — они значительно снижают риск попасть в больницу. Что нужно о них знать

О молнупиравире от Merck и Ridgeback

Итак, недавно компании Merck и Ridgeback представили пресс-релиз с промежуточными результатами клинического исследования третьей фазы своего препарата молнупиравир. Окончание «-вир» намекает на то, что он противовирусный, что безусловно радует. На всякий случай, предлагаю запомнить это название. Думаю, в ближайшее время оно будет звучать довольно часто.

Если совсем коротко - результаты очень обнадеживают: прием молнупиравира (в таблетках, это важно!) пациентами с Covid-19 легкой/средней тяжести позволял в два раза снизить риск госпитализаций и смерти по сравнению с группой плацебо. Проблем с токсичностью выявлено не было. Разберем подробнее.

Несмотря на то, что это пресс-релиз, доверия к нему больше, чем к отдельным статьям, опубликованным в журналах, которые до этого никто в глаза не видел. В данном случае на нашей стороне западная корпоративная культура, подразумевающая очень жесткую ответственность компаний перед своими акционерами. В подтверждение могу напомнить проблемы и скандалы, которые буквально на следующий день возникли у AstraZeneca после публикации «слишком оптимистичных» заявлений об эффективности своей вакцины.

Еще раз отмечу, что в пресс-релизе опубликованы промежуточные результаты (проанализированы результаты лечения половины участников исследования, то есть 775 из 1550). Итоговые данные по эффективности могут ощутимо отличаться от того, что заявлено, как в «плюс», так и в «минус». Из положительного - все стороны процесса (компании-разработчики, независимые аудиторы исследования и FDA) уверены, что препарат эффективен по сравнению с плацебо. При чем величина этого эффекта достаточно велика.

Собственно, FDA уже рекомендовало остановить набор участников в это исследование, так как на основании существующей информации они уверены в том, что препарат работает. То есть во имя ускорения процесса, FDA говорит, что им в первую очередь достаточно самого факта положительного эффекта, а уже во вторую очередь интересует его величина (для точного установления величины эффекта нужно больше участников и времени).

Еще раз обращу внимание, что речь идет о пациентах с легким/среднетяжелым Covid-19, которые начинали принимать молнупиравир в течение первых пяти дней после возникновения симптомов. Хорошо то, что препарат выпускается в таблетках и это позволяет принимать его дома (в отличие от того же ремдесивира, который можно вводить только внутривенно и в условиях стационара). Не очень хорошо то, что, вероятно, как и многие другие противовирусные, он наиболее эффективен при приеме именно в первые дни инфекции.

Соответственно, возникает (на самом деле она никуда не пропадала) необходимость тестироваться при первых симптомах, чтобы дать возможность препарату работать максимально эффективно. К сожалению, зная любовь наших сограждан героически переносить на ногах все, что упомянуто (и еще не упомянуто) в Международной Классификации Болезней, а также объемы тестирования в стране, могу сказать только то, что «отдел фантастики у нас на другом этаже» и «принцесса находится в другом замке».

Отдельно напишу, что данных по эффективности молнупиравира у тяжелых больных, которые в реанимациях и под кислородом, нет. И пока не предвидится в ближайшем будущем.

Итого, на рынке (пока что - только британском) уже появился новый противовирусный препарат, который может достаточно эффективно помогать больным с легким/среднетяжелым Covid-19. Огромный плюс – возможность его принимать в домашних условиях. Одобрение препарата в США и ЕС ожидается в ближайшем будущем, а дальше все зависит от стратегии Merck и скорости производства генериков индусами, которые уже получили на это лицензии.

О конкурирующем препарате Paxlovid от Pfizer

Это тоже таблетка, которая содержит два действующих вещества (уже известный человечеству ритонавир и новую молекулу PF-07321332). Ориентирован препарат тоже на тех, кто только-только начал болеть в легкой форме. По механизму действия эта комбинация отличается от молнупиравира, что очень хорошо – резко снижается шанс того, что вирус приобретет устойчивость одновременно к двум препаратам.

Молнупиравир нарушает репликацию (размножение) вирусной РНК, вызывая появление в ней огромной кучи ошибок, что не позволяет образовать жизнеспособный вирус. Молекула от Pfizer действует на вирусную протеазу – белок, который из длинной цепочки аминокислот вырезает белки, необходимые вирусу. Если эту цепочку не разрезать, вирус тоже не сможет размножаться. Ритонавир нужен для того, чтобы молекулу PF-07321332 по пути к инфицированным клеткам не расщепили цитохромы P450 3A4, которые у нас в печени отвечают за расщепление всяких токсических для организма веществ.

Теперь о результатах клинического исследования от Pfizer. Начали они его в июне, сразу после подтверждения безопасности в І фазе. 5 ноября был опубликован пресс-релиз с предварительными результатами:

• У пациентов с легким течением Covid-19 наблюдалось снижение на 89% риска госпитализации и смерти на протяжении 28 дней наблюдения (по сравнению с плацебо). Это еще круче, чем у молнупиравира.

• Как и в случае с молнупиравиром, исследование досрочно прекращено из-за того, что всем сторонам (в первую очередь – FDA) очевидна польза от применения препарата.

Вместо выводов

Еще раз отмечу, оба препарата предназначены для пациентов с легким/среднетяжелым Covid-19, у которых симптомы появились максимум три (в случае препарата Pfizer) или пять дней назад (в случае молнупиравира). Назначать их пациентам на ИВЛ, как сейчас иногда делают с ремдесивиром – как минимум бесполезно. Также есть несколько проблем, которые пока не очень понятно, как решать:

• Для того, чтобы начать принимать препараты в первые несколько суток после появления симптомов, надо иметь развернутую систему тестирования, которая финансово и логистически доступна для большинства жителей. А также желание этих жителей тестироваться при первых симптомах. И с тем, и с тем у нас большие проблемы.

• Для более быстрого доступа к препарату он должен быть доступен в аптеках. Но тогда есть огромный риск того, что его начнут использовать по поводу и без (особенно «для профилактики») все, кому не лень. Если его делать рецептурным – то добавляется время на получение рецепта у семейного врача и так далее.

• Препараты не являются абсолютно безвредными. Например, для молнупиравира окончательно не исключен тератогенный эффект, ритонавир может влиять на другие лекарственные средства, а также, например, вызывать устойчивость к инсулину (что очень плохо для диабетиков).

• Подход «не вакцинируюсь, заболею, выпью таблеточку и выздоровею» изначально порочен, не работает и не будет. Препараты не являются альтернативой вакцинации. И, с большой вероятностью, не являются настолько безопасными. Скорее они являются дополнительной опцией лечения для уже вакцинированных, которые заболели, и у которых болезнь протекает легко.

Бонусная сцена после титров для тех, кто дочитал

Молнупиравир получил свое название в честь Мьёлльнира – молота Тора. По словам ученых-разработчиков, молнупиравир будет точно так же крушить вирусы, как Тор – своих недругов. Как по мне – это просто красиво.