Екс-заступник голови МОЗ Лінчевський: про реформу, нову владу та катастрофу в медосвіті

Останнім часом навколо Міністерства охорони здоров'я розгортається потужний скандал. Після того, як в Україні змінився уряд, з МОЗу пішла команда керівників на чолі з Уляною Супрун. Новим очільником відомства парламент призначив Зоряну Скалецьку. Але вона не знайшла спільну мову з багатьма співробітниками міністерства, які прийшли сюди працювати за часів Уляни Супрун. В результаті скандал перекинувся в соціальні мережі та досі не вщухає. На жаль, скоріш за все, відкритий конфлікт негативно відобразиться на успішності проведення наступних етапів реформи охорони здоров'я.

Ще до того, як в МОЗі спалахнув скандал, Delo.ua поспілкувалося з одним із головних представників команди Уляни Супрун — колишнім заступником міністра охорони здоров'я Олександром Лінчевським. І вже тоді ми запитали у нього, чи є "точка неповернення" в реформі, яку започаткувала команда Супрун. Відповідь на це питання, а також про катастрофічну ситуацію в медичній освіті і про те, чим корисне для країни запровадження нової системи безперервного професійного розвитку лікарів читачі Delo.ua можуть прочитати в першій частині ексклюзивного інтерв'ю з Олександром Лінчевським.

- Ви є представником команди реформ Уляни Супрун. Як ви вважаєте, можливо, не варто було звільнятися з МОЗу, оскільки реформа не закінчена?

- Це не питання хочу — не хочу. Так працює влада. Люди обрали новий парламент. Парламент обрав новий уряд. До влади прийшла нова команда з власним поглядом на реформу. Чому прибирається команда МОЗ? Це запитання до президента, парламенту, прем'єр-міністра, голови профільного парламентського комітету.

Хотілося б почути, чому нашою роботою незадоволені? Хотілося б почути об'єктивне обґрунтування. Але його немає. Дорікнути нам важко. Відчуття певної тенденційності відносно нашої команди є. Але так робиться політика. Відтепер це відповідальність нової команди.

На відміну від нас, нова команда повинна не йти вперед, а летіти. У них є всі можливості, у них є зелене світло, щоб працювати, у них є повне сприяння парламенту та уряду. Зараз їм ніщо не буде заважати працювати та трансформувати систему охорони здоров'я. З них треба буде питати так само або й більше. Коли ми працювали, то парламент фізично не можна було зібрати в одному місці, щоб подискутувати з приводу реформи.

- З вами особисто не велися перемовини з приводу того, щоб ви залишилися в МОЗі?

- По-перше, я, Уляна Супрун та Павло Ковтонюк трималися як одна команда всі ці роки. Але спілкування з представниками нової влади було. Уляна Супрун зустрічалася з представниками офісу президента, безпосередньо з Володимиром Зеленським. Конкретних пропозицій залишитися в команді нового міністра охорони здоров'я Зоряни Скалецької мені не надходило.

- Під час зустрічей Уляни Супрун з новою владою їй надходили якісь пропозиції залишитися в МОЗі? Чи є правдою те, що на Володимира Зеленського чинився тиск з боку США, щоб вона залишилися керувати системою охорони здоров'я?

- Всі ці історії про тиск надумані.

- Чи відчуваєте, що не встигли доробити реформу?

- Ми з Уляною Супрун — типові лікарі. А у лікарів не буває відчуття, що ось воно — краще не буває. Звісно, що ми не задоволені тим, що ми не встигли все зробити. Лікарі завжди будуть думати про те, як можна краще вилікувати пацієнта.

Та ми встановили рекорд з перебування команди в МОЗі. До нас ніхто так довго не перебував на цих посадах. Середня тривалість перебування одного міністра в МОЗі не перевищувала 11 місяців. Ми не сподівалися, що в тих політичних умовах нам вдасться встановити такий рекорд.

- Як ви вважаєте, чи є "точка неповернення" в тій реформі, що започаткувала ваша команда?

- "Точки неповернення" не існує.

- Чи вам не здається, що якщо повернути стару модель роботи первинної ланки системи охорони здоров'я, то її лікарі — сімейні лікарі, терапевти, педіатри — збунтуються проти повернення?

- Не факт. Ми не знаємо, чи буде цей протест почутий новою владою.

- В такому разі лікарі знову поїдуть за кордон, наприклад, до Польщі…

- Давайте відразу закриємо питання відносно Польщі. Не існує інструменту оцінки темпу чи масштабів трудової міграції до Польщі чи в інші країни. Зазвичай ці цифри, якщо вони десь є, маніпуляційні і не відповідають дійсності.

Те, що в мене в селі був лікар, який потім поїхав до Польщі, не означає, що лікарі масово переїжджають до цієї країни. Ніхто не може сказати точно, скільки українських лікарів виїхали працювати за кордон.

- Ваша відповідь схожа на відповідь бюрократа, який не хоче визнавати проблему…

- Звідки ви знаєте, що лікарі їдуть до Польщі? Хто це сказав?

- Колишня голова парламентського комітету з питань охорони здоров'я Ольга Богомолець казала про це.

- Я — чиновник, який повинен оперувати цифрами. Чому ви вірите Ользі Богомолець, а не мені? А ви знаєте, скільки лікарів приїжджає до України? А ось ці цифри в мене є. Я щодня підписував дозволи іноземцям-лікарям працювати в Україні. Але це нікого не цікавить.

- Тобто в Україні немає дефіциту лікарів?

- В Україні немає інструменту, який би визначив, чи є дефіцит, чи немає. Відповідні цифри в звітностях лікарень та департаментів охорони здоров'я — видумані. Ми не маємо чесної статистики. Можна буде говорити про об'єктивну статистику тільки після запровадження електронної звітності еHealth.

Коректніше говорити не про дефіцит лікарів, а про дисбаланс. Наприклад, можна сказати, що є дефіцит сімейних лікарів у сільській місцевості, але немає дефіциту гінекологів в Києві. І зі стоматологами в Києві все гаразд. Тому є питання стосовно перерозподілу спеціальностей. Якщо говорити загалом, то в Україні лікарів на душу населення більше, ніж в розвинених країнах. Інше питання, що вони розподілені в дивний спосіб.

- Давайте повернемося до питання про те, що ви встигли зробити на роботі в МОЗі, а що не встигли…

- Є декілька безпрецедентних речей. Можливо, навіть в світовому масштабі, якщо говорити про мої зони відповідальності. По-перше, це впровадження на первинній ділянці по всій країні надання медичної допомоги ICPC-2 — це класифікація причин звернення по медичну допомогу. Ми — одна з перших країн в світі, яка це запровадила. Це дуже прогресивний крок, який високо оцінюється експертами світової асоціації лікарів з сімейної медицини. Багато хто в Україні цього не розуміє.

По-друге, це закупівля, переклад і впровадження для лікарів фінських протоколів Duodecim, які базуються на принципах доказової медицини. Нам заздрять розвинуті країни Європи, оскільки вони не мають такого дозволу для впровадження в сімейній медицині в межах всієї країни. Вони тільки де-не-де впроваджуються в Німеччині, Австрії, Бельгії, Франції, Великобританії. Це безпрецедентний крок. Нас дуже хвалили іноземні експерти. Вони дивувалися, як нам це вдалося.

Крім того, нам вдалося запровадити міжнародні клінічні неадаптовані протоколи. Тут ключове слово — неадаптовані. Тобто тепер на протоколи впливає не стан української медичної науки, ми не міняємо їх під стан нашої медицини. Ми, навпаки, підлаштовуємо українські умови під виконання наукових вимог сучасної медицини та задоволення потреб пацієнтів, які зафіксовані в міжнародних протоколах. Нам плескали в долоні міжнародні експерти. Для країн, що розвиваються, це — безпрецедентний крок.

Також я пишаюся реформою медичних університетів, запровадженням системи безперервного професійного розвитку та реформою кардіологічної допомоги.

- Про протоколи. Нещодавно, якщо не помиляюся, був скандал, спричинений тим, що для екстреної допомоги був запроваджений американський протокол, який після перекладу не був відредагований. Наприклад, там залишилися телефони екстреної допомоги США, а не вказані українські номери…

- Абсолютно правильно. Ми взяли "книжку" і її переклали. Якби ми дозволили групі перекладу міняти щось в протоколах, іншими словами, адаптувати їх, там з'явилися б їх "совєтскіе воззренія", завчені десь в інститутах, заліз би туди їхній професорський маразм. Тобто туди б потрапила дурість радянської медицини. Вони б поміняли не тільки телефон, а й процедуру лікування. Саме тому їм було заборонено адаптувати протоколи.

Але для того, щоб українські лікарі не дзвонили до США при укусі опосума, як вказано в цьому протоколі, МОЗ прийняв відповідний наказ про те, як користуватися міжнародними неадаптованими протоколами. Лікарі повинні закреслити американський телефон та вписати український, закреслити американський штат та вписати українську область. Якщо в протоколі вписаний препарат з певною діючою речовиною, а у нас він називається по-іншому, то лікар має право його поміняти. Це чітко унормовано ще з 2017 року і це не є проблемою для наших лікарів.

Взагалі в цьому протоколі 350 сторінок тексту найсучасніших медичних настанов. Ми отримали можливість вимагати від швидкої допомоги лікування за останніми найсучаснішими протоколами медичної науки. А опоненти чіпляються до якихось деталей, як-от американські телефони. Та розумні лікарі знайдуть собі там, що прочитати.

Раніше в Україні діяли адаптовані протоколи, за якими пацієнтам кололи бездоказові неефективні препарати, їх лікували неправильно. Швидка допомога приїжджала і змушена була, відповідно до адаптованих протоколів, шкодити пацієнтам. І про це всі мовчали.

- Ви згадали реформу медичної освіти. Що саме вам вдалося змінити? Чи правильно я розумію, що в новій команді МОЗу цей напрямок буде курувати Младена Качурець, яка раніше була вашою помічницею? Я так розумію, вона продовжить ваш курс реформи?

- Уряд прийняв стратегію розвитку медичної освіти, де були прописані мета, завдання, інструменти та часові рамки. Жодне інше міністерство, в тому числі Міністерство освіти і науки, цього не зробило. Ми зробили. Тут треба дякувати колишній заступниці міністра освіти і науки Інні Совсун, яка була співавторкою стратегії. Без неї ми би цього не зробили. Зараз новій команді треба виконувати написане.

Головною метою реформи медичної освіти є не функціонування медосвіти, не розвиток університетів, не забезпечення кадрами системи охорони здоров'я, а здоров'я пацієнта. Відтепер медична освіта повинна слугувати здоров'ю населення. З цього буде багато чого випливати. Ми працюємо не на університет, не на студента, не на систему охорони здоров'я, а на здоров'я пацієнта.

А тепер поїхали. Що потрібно пацієнту? Кваліфікований лікар. Студент-випускник має бути компетентним і мотивованим. Ми виходили з презумпції, що немотивований лікар шкодить. Відповідно, таких немає бути. Випускник медичного вузу повинен бути мотивованим і компетентним.

Яким чином цього досягти? Є декілька інструментів. Весь процес навчання не має сенсу, якщо до вишу не відбирати мотивованих вступників. Майбутній лікар повинен хотіти стати лікарем. Безглуздо брати на навчання вступників, які не хочуть стати лікарями в майбутньому.

Для того, щоб відібрати мотивованих вступників, з минулого року при прийомі на перший курс на медичні спеціальності абітурієнт має мати мінімум 150 балів ЗНО з профільних предметів. Це той критерій, який відсікає немотивованих вступників. Лікар — це людина, яка повинна вчитися все життя. Тому нам потрібно відбирати тих, хто здатен вчитися.

- Яких результатів досягли завдяки впровадженню цього критерію?

- Минулого року нам вдалося відсікти 70% вступників-контрактників. Тобто набір на контрактну форму навчання зменшився на 70%. Ви уявляєте, кого ми набирали до цього часу і потім дивувалися, що у нас не так з медициною? А тому що ми брали на навчання абикого і пробували їх вчити.

Після нас цей критерій був запроваджений для юристів та фармацевтів. Якщо суспільство зараз втримає критерій в 150 балів — це основа майбутньої нормальної медицини.

- Не пустивши 70% контрактників, ви не дозволили медичним університетам більше заробляти. Після вашого звільнення медичні виші можуть розгорнути боротьбу за скасування цього критерію. Вам так не здається?

- Ви абсолютно праві. Але наша з вами бесіда, це інтерв'ю, допоможуть встояти цьому критерію. В союзниках критерію 150 балів є пацієнти. Вони повинні бути поінформовані. А поінформовані вони будуть завдяки цьому інтерв'ю. 150 балів треба втримати будь-якою ціною.

Друге, що нам вдалося зробити в медичній освіті — запровадити новий єдиний державний кваліфікаційний іспит, однією зі складових якого є міжнародний іспит з основ медицини — IFOM. Цей екзамен неможливо підробити. Там коректні запитання. Він пишеться за кордоном і навіть перекладається українською мовою за кордоном. Крім того, результати складання іспиту підраховуються також за кордоном міжнародною агенцією. Ніхто не може вплинути на результати цього іспиту.

Уряд та МОЗ пішли на безпрецедентний крок. Простими словами, ми запровадили зовнішнє незалежне оцінювання студентів-медиків. До цього часу український диплом купувався, тести КРОК, які здавали студенти після третього і шостого курсів, можна було купити. Тобто результати цих тестів не відображали реальний стан справ зі знаннями студентів. Результати українських іспитів були нерелевантні. Це була величезна корупційна кормушка для ректорів медвишів та керівників Центру тестування. Вибачте, але це так. І ми маємо математично підтверджені ознаки маніпулювання результатами іспиту КРОК упродовж багатьох років.

Логічно, що ми стикнулися з протестами щодо запровадження IFOM. Керівництво кількох університетів провокувало студентів на протести. Колишнє керівництво Центру тестування спільно з іншими гравцями спонукало і підбурювало в соціальних мережах до зриву і саботування цього іспиту. Бо це означало кінець продажу дипломів. Університетам тепер доведеться братися за голову і дивитися, що вони викладають, що робиться у світі, наздоганяти світові стандарти підготовки лікарів. До цього часу у нас була ерзац-медична освіта.

- Коли саме в медичних університетах був запроваджений IFOM?

- Він є обов'язковим з цього року для студентів-медиків після третього курсу. Ці ж студенти складатимуть другу частину IFOM — Clinical Science — на шостому курсі. Відтепер він є обов'язковою частиною атестації. 

- Чи є вже результати складання IFOM в цьому році?

- В середньому по країні студенти-медики відповіли правильно на 30% запитань.

- А скільки треба було набрати, щоб продовжити навчання?

- Цей поріг встановлюється МОЗом. Для цього повинен використовуватися результат міжнародної групи порівняння, куди беруться результати кількох тисяч студентів зі всіх континентів. Ця група відповідає правильно в середньому на 54% запитань. В той же час, наприклад, в США, щоб здати подібний іспит, треба відповісти правильно на близько 70% запитань. Відчуйте різницю. Український результат 30% — це кричуще мало. В Україні через масштабне саботування МОЗ встановив поріг складання в 1%. В цьому році іспит саботувала п'ята частина студентів, насамперед, іноземці. Вони зірвали іспит в своїх університетах, не прийшовши на його складання. Фактично, в цьому році було встановлено правило: якщо студент прийшов на іспит IFOM і написав його, йому цей іспит був зарахований. Всім, хто саботував іспит, він не зарахований і вони мають право його перекласти за свій кошт впродовж року за правилами, встановленими для цієї категорії екзаменованих.

- Чи знали студенти про 1%?

- Ні, вони цього не знали. І не повинні були знати. Поріг проходження встановлювався робочою групою з представників медичних вузів після проведення іспиту. І встановлення порогу за результатами складання — це нормальна практика для таких іспитів. Деякою мірою встановлення 1% було вимушеним кроком. МОЗ пішов на це заради справедливості. Бо інколи університети організовували неналежні умови для проведення іспиту. Були випадки, коли одні студенти блокували для інших студентів двері аудиторії, де проводився іспит. Так було в Харкові. Для того, щоб кожен сумлінний студент чи студентка, які прийшли на іспит, не постраждали через істерію, наприклад, відключення світла, робоча група з представників медичних університетів пішла на цей крок, встановивши такий низький поріг проходження IFOM.

- 30% — це діагноз української медичної освіти?

- Абсолютно правильно ви кажете. У нас ніколи не звертали уваги на медичні університети. В Україні завжди ігнорували питання медичної освіти. Коли кажуть про реформу медицини, в першу чергу, кажуть про принцип "гроші за пацієнтом". Ей, а як щодо "знання за студентом"? А як щодо "компетенції за лікарем"? Студент повинен знати, лікар повинен вміти. Але про це ніколи раніше не говорилося. Ми показали проблеми в українській медичній освіті, її історичну відсталість. Ми заговорили про те, що медосвіту потрібно розвивати.

- Що робить МОЗ з результатами цьогорічного іспиту?

- Вони будуть прокомуніковані до медичних вишів. Тепер ми можемо побачити, що найкраще готує студентів-медиків, наприклад, Тернопільський медуніверситет, а, теоретично, Харківський чи Дніпровський нетрадиційної медицини — гірше. Тепер українці й іноземці можуть побачити, куди краще вступати. Це дуже важливий момент. Бо насправді "гроші вже йдуть за студентом", адже державне фінансування тепер розподіляється в залежності від того, куди йдуть студенти на навчання. Це перший момент.

Друга річ. Університет, щоб приваблювати до себе нових студентів, повинен показувати хороші результати IFOM. Заклади вищої освіти тепер розуміють — якщо наступного року критерій склав-не склав буде не 1%, а, наприклад, 20%, то вони можуть втратити студентів. Це дуже потужний метод впливу на автономні медуніверситети.

Давайте повернемося до 1%. Загальноприйнятно, що на іспиті треба набрати певну кількість балів. Наступного року буде встановлений той чи інший критерій склав-не склав. Якщо він буде встановлений на рівні 20%, а студент складе екзамен на 18%, а потім перескласть, наприклад, на 19%, то він буде відрахований. Але це буде залежати від того, який поріг буде встановлений.

- Вибачте, а як може лікар лікувати, якщо він знає відповіді тільки на 30% запитань?

- Ласкаво просимо до мого світу. Ось воно. Да, людоньки, так і є. А нічого, що ви так живете в цьому світі 28 років? З цим треба щось робити. Думаю, що новій команді Міністерства охорони здоров'я треба буде більш жорстко підходити до цього питання.

- Власне, а яке ваше ставлення до нової команди МОЗу?

- Я б хотів, щоб з них питали так, як питали з нас. Найгірше в такі часи мовчати, заплющувати очі, пробачати. Не треба давати їм 100 днів, рік тощо. Це не дасть результату. Ми тепер чекаємо від нової команди продовження "150 балів" і обов'язкового IFOM. Витрати на IFOM треба закласти до Держбюджету, а також попередити про це медуніверситети.

Крім того, до проекту Держбюджету треба закласти витрати на безперервний професійний розвиток. Ми подали відповідні пропозиції до Держбюджету. Але не знаємо, чи залишила нова команду МОЗу ці пропозиції.

Також ми чекаємо на те, що нова команда затвердить нову концепцію інтернатури. Планується, що результати єдиного державного кваліфікаційного іспиту будуть враховуватися при обранні студентові майбутньої спеціальності. Таким чином з'являється сенс вчитися попередні шість років в університеті. Таким чином, той, хто добре вчився, хто добре здає іспити, буде мати преференції при електронному розподілі при виборі майбутнього місця роботи. До нас це вирішувалося за гроші. Студенти ставали хірургами, гінекологами за гроші. Крім того, студенти-інтерни будуть, по суті, працювати, а не вчитися в інтернатурі. Буде більше відповідальності і більше досвіду.

- Що таке безперервний професійний розвиток?

- Раніше система післядипломної медичної освіти, яка існувала для підвищення кваліфікації лікарів, фінансувалася інституційно й була формальною, несправжньою. Як це було, наприклад, з лікарнями. Гроші йшли просто в той чи інший університети для післядипломної освіти. Зараз ми закріпили ці гроші за лікарями — лікарі будуть вибирати, куди йти навчатися, де їм цікаво. Пацієнт йде до лікаря, який розумніший, а лікар — обирає місце навчання. Це кілька тисяч гривень на лікаря на рік.

Ця реформа запрацювала з квітня цього року. Ми скасували написання самозвітів — колосальної бюрократичної роботи, яка є по суті, самообман і обман суспільства. Також ми скасували передатестаційні цикли навчання і складання іспитів, які не несли жодного навчального навантаження, але містили корупційну складову. Ніхто з лікарів їх фактично не відвідував. Це було суто формально, неефективно і дуже забюрократизовано.

Але ми запровадили нове ставлення держави до лікаря. Ми новим нашим наказом довірили самим лікарям, де вони хочуть навчатися. Якщо хірургу потрібні знання з кардіології, він може піти навчатися кардіології — чи то до якогось українського вишу, чи то взагалі до іноземного. А ми зарахуємо їм закордонне навчання навіть з підвищуючим коефіцієнтом, таким чином винагороджуючи їх старання.

Крім того, тепер держава зараховує онлайн-навчання як активність БПР. До того ж, МОЗ підписало угоду з Британським медичним журналом — це найбільш потужне джерело для післядипломного навчання у світі. Тисячі українських лікарів підписалися на навчання в цьому журналі. Після цього навчання вони отримають від цього видання сертифікати, які ми зараховуємо.

- Навіщо лікарям подібне навчання?

- Ми зобов'язали лікарів проходити таке навчання щорічно. Не раз на п'ять років, як було до цього. Раз на п'ять років — це було формально, бюрократично, корупційно. В нашому випадку — це щороку і чесно. Лікарі повинні будуть отримувати щорічно за таке навчання 50 балів. Якщо вони їх не наберуть, то їм не буде підтверджена їх категорія тощо.

Тепер лікарі в ординаторських можуть говорити про те, де кращі курси, що ще нового є, куди можна поїхати на навчання. Лікарі починають говорити про післядипломну освіту. Раніше такого не було в принципі.

- А що робити літнім лікарям, особливо, в селах?

- Варіантів немає. Для нас головне — здоров'я пацієнтів. Якщо лікар не може навчатися, він стає некомпетентним і немотивованим лікарем. Він починає шкодити пацієнтам. Треба навчатися. Всі наші вимоги досяжні і для літніх лікарів.

- Хто заплатить за таке навчання?

- Ми підготували базу, щоб з 2020 року кожен лікар отримував кілька тисяч гривень для навчання в рамках безперервного професійного розвитку.

Розмовляв Дмитро Уляницький, спеціально для Delo.ua 

Другу частину інтерв'ю з Олександром Лінчевським читайте на сайті Delo.ua