ОМС в Украине закончилось, не начинаясь

Как это работает в Европе

Опыт стран, в которых все граждане являются участниками обязательной системы страхования, показывает, что ОМС позволяет построить качественно финансируемую медицинскую отрасль, воспользоваться услугами которой в случае необходимости может любой гражданин, независимо от наличия у него средств в момент возникновения проблемы — пишет "ТОП-100. Крупнейшие медицинские компании Украины".

К примеру, в Германии в систему ОМС включены все граждане, не имеющие частной страховки (существуют специальные исключения для безработных и инвалидов, а также работодатель оплачивает часть страховки своих сотрудников). По данным ежегодного Статистического бюллетеня по страхованию в Германии, в 2013 году соотношение фондов ОМС к частным страховщикам составило 89% к 11%. Общий доход обязательного страхования — 195,6 млрд евро, из которых 182,2 млрд. евро — взносы участников. А общий расход составляет 194,5 млрд евро, из которых выплаты страховых случаев достигают 182,8 млрд евро. Данные за 2014 год пока не опубликованы.

Компании, предоставляющие услуги обязательного страхования, конкурируют между собой пакетами дополнительных услуг и наборами немедицинских дополнений. После реформы системы здравоохранения в 2009 году немецким компаниям, работающим в системе ОМС, разрешили помимо базового набора страховок предлагать индивидуальные дополнения, а также адаптировать обязательные страховки к личным нуждам граждан, что сделало систему коммерчески привлекательной — потребителю проще и дешевле докупить дополнительные услуги в компании, где он уже застрахован.

Основное их отличие от частных страховщиков — это равные условия для пожилых, инвалидов, людей с хроническими заболеваниями и других социальных групп, требующих особого внимания.

Как это планировали в Украине

На этапе разработки реформы здравоохранения все признавали плачевное состояние отрасли и необходимость высокого и стабильного финансирования, однако выделение из бюджета дополнительных средств сочли нерациональным, да и невозможным. Именно тогда была предложена идея создания Фонда медицинского страхования — государственного учреждения, которое постепенно должно было стать самостоятельным, а впоследствии перейти в управление не только государства, но и профсоюзов и объединений работодателей.

Наполнение Фонда планировалось за счет средств Фонда социального страхования по временной потере трудоспособности, а также дополнительных страховых отчислений граждан. Как видим, страховые компании не планировалось включать в процесс на данном этапе. Хотя их опыт развития страховой медицины в украинских реалиях пригодился бы государству.

Однако реформирование системы здравоохранения в Украине не было завершено в связи с событиями последнего года. Теперь готовится новая реформа, в которой ставка делается в первую очередь на борьбу с коррупцией и теневыми тендерами по госзакупке лекарств, развитие первичной медико-санитарной помощи и реформирование системы финансирования медицинской сферы. Вопросы финансирования, а с ними и создание Фонда, ушли на третье место, что в целом логично: эффективное финансирование на фоне развитой коррупции существовать не может.

Что нам нужно для ОМС?

В украинских реалиях для развития любой системы в масштабе страны чаще всего не хватает одних и тех же факторов — законодательной базы, четких и прозрачных правил игры, возможности проследить, куда идет финансирование, а также привлечь к ответу виновных, если оно пошло "не туда". "Для профессионального внедрения работающей системы ОМС необходимо прежде всего разработать и внедрить единые стандарты и протоколы лечения, систему взаимодействия больниц/поликлиник и страховых компаний, единую систему калькуляции себестоимости услуг, — считает Роман Маленко, председатель правления страховой компании "Саламандра-Украина". — Даже если рассматривать вопрос реализации ОМС через организацию отдельного государственного фонда, то ему также нужны стандарты и система — а этого пока нет. В первую очередь нужно решить вышеупомянутые вопросы, и на это нужно время".

Также для развития системы необходима всеобъемлющая IT-инфраструктура. Степень ее наполненности данными пациентов может варьироваться, но без нее невозможно даже просто идентифицировать больного и получить информацию о предыдущих взаимодействиях с системой, что открывает широкие возможности для мошенничества. Крайне проблематично обеспечить оперативный доступ ко всей истории болезни пациента, если информация разных больниц и поликлиник не будет аккумулироваться в единой базе данных хотя бы на уровне региона.

Создание единых электронных медицинских карт украинцев было анонсировано в 2012 году, вместе с самой реформой здравоохранения. С этим вопросом связаны и этические нюансы касательно сохранения медицинской тайны, которые также требуют законодательного урегулирования (например, операторы базы данных, имеющие доступ к информации о пациентах, вряд ли будут лечащими врачами), и инфраструктурно-финансовые.

Тут весьма показателен опыт Великобритании. Проект Connecting for Health был запущен в 2004 году и за 10 лет обошелся английскому бюджету (по сути — налогоплательщикам) в 14 млрд. фунтов стерлингов по состоянию на начало 2014 года. Плановый срок завершения проекта был перенесен с 2010 на 2015 год, но судя по комментариям в прессе, британцы сомневаются в реальности и этого срока. Более всего запуск проекта тормозит личностный фактор — противодействие со стороны медиков, а также невозможность стандартизованных внедрений в медицинских организациях. В данный момент проект частично остановлен, однако часть его продолжает развиваться — дорого и неэффективно. В Британии даже звучат призывы закрыть Connecting for Health, несмотря на затраченные средства, и порекомендовать гражданам хранить свои медицинские истории в Google Health, Microsoft Health Vault или в любой другой выбранной ими системе.

Совершенно очевидно, что Украина не обладает финансовыми возможностями Великобритании, поэтому IT-инфраструктура необходима относительно недорогая, простая в управлении и внедрении, а также максимально исключающая влияние человеческого фактора. Пока что ничего подходящего под это описание предложено не было.

Немаловажен и вопрос отношения украинцев к системе всеобщего страхования. На данном этапе доверие к потенциальному ОМС крайне низкое, как и ко всей страховой системе в целом. И по причине отсутствия страховой культуры, и на фоне невысокого уровня развития рынка медицинского страхования в целом. Представители рынка считают, что отсрочка внедрения ОМС пойдет ему на пользу: "ДМС развивается, страховщики своими силами ежедневно формируют положительное отношение и имидж медстрахования. Рынок только выиграет, если внедрение ОМС будет отложено на время разработки вышеуказанных стандартов", — отмечает Роман Маленко.

Перспективы?

Если смотреть на ситуацию реалистично, то в течение трех-пяти лет создание эффективно функционирующего Фонда медицинского страхования Украину не ждет. Пока не закрыт вопрос с коррупцией и схемами, очередь не дойдет даже до методологии. Что, впрочем, не исключает, что фонд все же будет создан в ближайшие два года. Какие задачи он сможет решать в таком случае, сложно предугадать. Если реформы пойдут заявленными темпами — возможно, он и сможет себя оправдать. В противном случае эта организация станет еще одной братской могилой собранных средств и доверия украинцев.